51求医网
快捷就医:咨询预约 网上挂号 其他
51求医网

当前位置:主页 > 诊疗技术 >

心脏起搏器植入术

时间:2016-12-13 12:08来源:未知作者:admin点击:

  心脏起搏器植入术是指人工植入心脏起搏器,用特定频率的脉冲电流,经过导线和电极刺激心脏,代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗方法,是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法,特别是治疗重症慢性心律失常

  症状体征

  心脏起搏器(cardiac pacemaker)是一种植入于体内的电子治疗仪器,通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲,通过导线电极的传导,刺激电极所接触的心肌,使心脏激动和收缩,从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来,起搏器制造技术和工艺快速发展,功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时,起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病,如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。

  我国植入起搏器的发展概况

  1962年10月由上海市第一人民医院心内科及心外科医师率先安置了全国第一台人工心脏起搏器(经心外膜起搏治疗)。1973年我国成功植入了第一台经静脉起搏器,几十年来也有了相当的发展。中华医学会心电生理和起搏分会2002年进行的全国起搏器使用调查得出的数据表明:我国大陆至少有279家医院开展了起搏器植入术。2001年植入起搏器总数10857台。每百万人8台。其中双心腔起搏器占36.3%,心室单心腔起搏器占56.2%,其它包括AAI(R)和VVI(R)占7.5%。

  起搏原理

  脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流,通过导线和电极传输到电极所接触的心肌(心房或心室),使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋,并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导,导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是,心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能,心脏起搏方能发挥其作用。

  系统组成

  人工心脏起搏系统主要包括两部分:脉冲发生器和电极导线。常将脉冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了上述起搏功能外,尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。

  起搏器主要由电源(亦即电池,现在主要使用锂-碘电池)和电子线路过程,能产生和输出电脉冲。

  电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线,其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏,并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。

  起搏模式

  单腔起搏

  1、AAI模式 此模式的工作方式为心房起搏、心房感知,感知心房自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放。在本模式下,心室信号不被感知。

  2、VVI模式 此模式的工作方式为心室起搏、心室感知,感知心室自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放,又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在本模式下,心房信号不被感知。VVI仅当“需要”时才发出脉冲起搏心室,起搏产生的心律实际上是一种逸搏心律。

  3、其他单腔起搏模式

  (1) AOO、VOO模式:为非同步起搏模式,又称为固定频率起搏。心房、心室只有起搏而无感知功能。起搏器以固定频率(非同步)定期发放脉冲刺激心房(AOO)或心室(VOO),脉冲的发放与自身心率快慢无关。

  (2) ATT、VTT模式:为心房、心室触发型起搏模式。心房、心室均具有起搏和感知功能,但感知自身房、室电活动后的反应方式为触发(T)心房、心室脉冲的发放(而非抑制)。弊端为耗电。也不作为单独的起搏器模式应用。

  双腔起搏

  1、DDD模式 又称房室全能型起搏,是具有房室双腔顺序起搏、心房心室双重感知、触发和抑制双重反应的生理性起搏模式。

  2、VDD模式 又称心房同步心室抑制型起搏器。心房、心室均具有感知功能,但只有心室具有起搏功能。在整个VDD起搏系统中,P波的正确感知是其正常工作的关键。

  3、DDI模式 心房、心室均具有感知和起搏功能,P波感知后抑制心房起搏(与DDD相似),但不触发房室间期,即不出现心室跟踪。如患者有正常的房室传导,基本类似AAI;如患者存在房室传导阻滞,则在心房起搏时可房室同步,而在心房感知时房室则不能同步。因此自身心房活动后的房室延迟时间长短不一。该起搏模式的特点为心房起搏时能房室同步,而心房感知时房室不能同步。它不作为一个单独的起搏模式而仅作为DDD(R)发生模式转换后的工作方式。

  功能介绍

  起搏器的自动化功能和频率适应性起搏

  起搏器的自动化功能

  起搏器植入后可自动定期记录、搜索患者心律和起搏器工作状态,然后将这些大数据综合、归纳、分析,做出判断后自动调整起搏参数以适应患者的需要,不再需要人为进行干预。当然,这些自动化功能也需要进行人工随访以确定其工作方式的正确性。

  目前常用起搏器的自动化功能包括:起搏模式自动转换、房室延迟自动调整、自动模式转换、抗起搏器介导性心动过速功能、感知灵敏度自动调节、起搏频率的自动调节、起搏输出电压自动调整等。

  频率适应性起搏

  在极量或次极量运动时,心排血量的增加主要依靠心率的增加,尤其是老年人或心功能不全的患者(心脏收缩功能储备下降)。频率适应性起搏器可通过感知体动、血pH值判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率,相应增减起搏频率,从而改善心脏变时功能不全患者的运动耐量。

  频率适应起搏适应证主要为心脏变时功能不全。一般认为,运动后自身心率不能增加,或者增加不明显,不能达到最大年龄预测心率(最大心率=220-年龄)的85%定义为变时功能不全(运动时最快心率《120bpm为轻度变时功能不全,《100bpm为重度变时功能不全)。

  窦房结变时功能不全和慢性心房颤动合并明显缓慢的心室率是频率适应性起搏的主要适应证。但心率加快后心悸等症状加重,或诱发心衰、心绞痛症状加重者,不宜应用频率自适应起搏器。

  选择方法

  对具体患者选择何种起搏器是临床医师经常需面临的问题。原则如下:

  1. 如存在慢性持续心房颤动或存在心房静止者,选择VVI(R)。

  2. 窦房结功能不全者如无房室传导阻滞或预测近期房室传导阻滞发生概率很低,选择AAI(R),否则选择DDD(R)。

  3. 房室传导阻滞者如

  ①存在持续性房性快速心律失常,选择VVI(R);

  ②存在病窦综合征,选择DDD(R);

  ③窦房结功能正常或预期发生窦房结功能不全的概率低,可选择VDD或DDD。

  单一的心室起搏己不再被推荐,而双腔起搏以普遍认为可接受的价格增加了生存期校正的生活质量。对于选择植入AAI还是DDD起搏器,虽然DDD价格较贵,但应考虑患者有发展为房室传导阻滞的可能。

  另外,尚需结合患者的年龄、心脏疾病及所合并的疾病、经济状况及患者的整体一般情况等进行综合考虑。

  植入方法

  临时心脏起搏

  有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。目前多选择后者。

  通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护,包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等,尤其是起搏器依赖者。另外,由于电极导线通过穿刺点与外界相通,因此要注意局部清洁,避免感染,尤其是放置时间较长者。另外,经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位,静脉穿刺侧下肢制动。

  永久心脏起搏

  目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。

  1. 静脉选择 通常可供电极导线插入的静脉有:浅静脉有头静脉、颈外静脉,深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。通常多首选习惯用手对侧的头静脉或锁骨下静脉,如不成功,再选择颈内或颈外静脉。

  2. 电极导线的放置 根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心腔,一般采用被动固定,也可采用主动固定电极导线。

  3. 起搏器的埋置 起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。将电极导线与脉冲发生器相连,把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤放入皮下袋。

  简而言之,方法是,将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入,在X线透视下,将其插入预定的心腔起搏位置,固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器,缝合皮肤,手术即可完成。

  适应证

  人工心脏起搏分为临时和永久两种,它们分别有不同的适应证。

  临时心脏起搏适应证

  临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过2周,起搏器均置于体外,待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。

  任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。

  1、治疗方面

  (1) 阿-斯综合征发作:各种原因(急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等)引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作,都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。

  (2) 心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。

  (3) 心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。

  (4) 药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和(或)持续性室性心动过速。

  2诊断方面作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断:①窦房结功能;②房室结功能;③预激综合征类型;④折返性心律失常;⑤抗心律失常药物的效果。

  3. 预防方面

  (1) 预期将出现明显心动过缓的高危患者,常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。

  (2) 起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。

  永久心脏起搏适应证

  随着起搏工程学的完善,起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命,目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南。

  I类适应证主要包括:

  窦房结功能不全者:①记录到有症状的窦房结功能障碍,包括经常出现导致症状的窦性停搏。②有症状的变时性不佳者。③由于某些疾病必须使用某类药物,而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。

  成人获得性房室传导阻滞(AVB)者:

  ①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB,并发有症状的心动过缓(包括心衰)或有继发于AVB的室性心律失常。

  ②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物,而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB(无论阻滞部位),并发有症状的心动过缓者。

  ③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者,被记录到有3秒或更长的心脏停搏,或逸搏心率低于40bpm,或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。

  ④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB,无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

  ⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

  ⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB,如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征(Kearn-Sayre综合征)、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。

  ⑧伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB,无论分型或阻滞部位。

  ⑨任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率分或》40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。

  ⑩无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

  慢性双分支阻滞的患者:①伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滞。

  急性心肌梗死伴房室传导阻滞:

  ①ST段抬高心肌梗死后,His-Purkinje系统的持续性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滞或Ⅲ度AVB;

  ②一过性严重Ⅱ度或Ⅲ度房室结下的AVB并合并有束支阻滞;

  ③持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

  颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者:

  ①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间》 3s导致的反复性晕厥。

  ②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。

  ③长间歇依赖的室速,伴或不伴QT间期延长者。

  左室射血分数≤35%,完全性左束支传导阻滞且QRS≥150ms,窦性心律,心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者,应植入CRT或CRT-ICD。

  ICD的适应证如下:

  ①室颤或血流动力学不稳定的持续性室速(VT),除外其他可逆原因,导致心脏骤停的存活者;

  ②有器质性心脏病且有自发持续性VT者,无论血流动力学是否稳定;

  ③有晕厥史,电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性VT或室颤(VF);

  ④心肌梗死40d后,左室射血分数≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ级;

  ⑤非缺血性扩张性心肌病,左室射血分数≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ级;

  ⑥心肌梗死前有左室功能不全,心肌梗死40d后,左室射血分数≤30%,NYHAⅠ级;

  ⑦心肌梗死后,左室射血分数≤40%,非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。

  Ⅱa类适应证主要包括:

  窦房结功能不全者:

  ①窦房结功能障碍导致心率《40bpm,症状与心动过缓之间存在明确的证据,但无论是否记录到心动过缓。

  ②有不明原因晕厥者,临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

  成人获得性AVB者:

  ①无症状的持续性Ⅲ度AVB,逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。

  ②电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。

  ③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。

  ④无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB,且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者,包括右束支阻滞,则适应症升级为Ⅰ类。

  慢性双分支阻滞的患者:

  ①虽未证实晕厥是由AVB 引起,但可排除其它原因(尤其是室性心动过速)所引起。

  ②虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥100ms。

  ③电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。

  反复性晕厥,没有确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间》 3s者,要考虑植入永久性心脏起搏器。

  心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和(或)药物治疗失败,或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者。

  高危的长QT综合征患者。

  以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD:

  ①左室射血分数≤35%,完全性左束支传导阻滞且QRS在120ms至149ms之间,窦性心律,心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者;

  ②左室射血分数≤35%,非左束支传导阻滞且QRS≥150ms,窦性心律,心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者;

  ③理想药物治疗后左室射血分数≤35%合并房颤的心衰患者,若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证100%心室起搏;

  ④理想药物治疗后左室射血分数≤35%,且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏(40%)。

  有心源性猝死(SCD)风险(主要SCD风险:心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常;可能的SCD风险:房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时)的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入DDD-ICD。

  ICD的推荐指征如下:

  ①非缺血性扩张性心肌病,显著左室功能异常,不能解释的晕厥;

  ②持续性室速,即使心室功能正常或接近正常;

  ③肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素;

  ④致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的SCD危险因素(包括电生理检查诱发VT,心电监护的非持续性VT,男性,严重右室扩大,广泛右室受累,《 5岁,累及左室,有心脏骤停史,不能解释的晕厥);

  ⑤长QT综合征患者在应用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速;

  ⑥在院外等待心脏移植的患者;

  ⑦Brugada综合征有晕厥者;

  ⑧Brugada综合征有室速但未出现心脏骤停者;

  ⑨儿茶酚胺敏感性室速患者,用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速;

  ⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。

  当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言,永久心脏起搏的指征并非总是明确的。通常,不可逆性、症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器的决定。

  并发症

  植入手术有关的并发症

  多数并发症如术中仔细操作应当可以杜绝,有些则难以完全避兔。发生率与植入医生的经验密切相关。

  1. 心律失常 通常无需特别处理。

  2. 局部出血 通常可自行吸收。有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。

  3. 锁骨下静脉穿刺并发症及处理

  气胸:少量气胸不需干预,气胸对肺组织压迫》30%时需抽气或放置引流管。

  误入锁骨下动脉:应拔除针头和(或)导引钢丝并局部加压止血(切勿插入扩张管),通常无需特殊处理。

  4. 心脏穿孔 少见。处理:应小心将导管撒回心腔,并严密观察患者血压和心脏情况。一旦出现心包压塞表现,应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。继续安置电极时应避免定位在穿孔处。

  5. 感染 少见。处理:一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少,应尽早切开排脓、清创,拔除创口内电极导线,择期另取新的植入途径。

  6. 膈肌刺激 少见。可引起顽固性呃逆。植入左室电极导线时较常见。处理:降低起搏器输出或改为双极起搏。若症状持续存在,应重新调整电极位置。

  与电极导线有关的并发症及处理

  1. 阈值升高 处理:通过程控增高能输出,必要时需重新更换电极位置或导线。

  2. 电极脱位与微脱位 明显移位时X线检查可以发现,而微脱位者X线透视可见电极头仍在原处,但实际已与心内膜接触不良。处理:通常需重新手术,调整电极位置。

  3. 电极导线折断或绝缘层破裂 如阻抗很低则考虑绝缘层破损;如阻抗很高,则要考虑电极导线折断。处理:多需重新植入新的电极导线。

  与起搏器有关的并发症及处理

  随着工程学方面的进展,起搏器等起搏器本身的故障已罕见,偶见的起搏器故障为起搏器重置、起搏器电池提前耗竭,前者为受外界干扰(如强磁场),需重新程控起搏器,后者需及时更换起搏器。

  另外,尚可出现感知功能障碍,多为起搏器设置了不适当感知参数而非起搏器本身的机械故障,包括感知不良和感知过度。

  与起搏系统有关的并发症及处理

  1. 起搏器综台征(PMS) 使用VVI起搏器的某些患者可出现头昏、乏力、活动能力下降、低血压、心悸、胸闷等表现,严重者可出现心力衰竭,称为起搏器综合征。处理:若发生PMS且为非起搏依赖者,可减慢起搏频率以尽可能恢复自身心律,必要时更换为房室顺序起搏器。

  2. 起搏器介导的心动过速(PMT) 是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。为心房电极感知到逆传的P波,启动AVD并在AVD末发放心室脉冲,后者激动心室后再次逆传至心室,形成环形运动性心动过速。室性期前收缩、心房起搏不良是诱发PMT的最常见原因。可通过程控为更长的PVARP、适当降低心房感知灵敏度、延迟感知房室间期或启动起搏器对PMT的自动预防程序等预防。终止方法有起搏器上放置磁铁、延长 PVARP、程控起搏方式为心房无感知(DVI、VVI、DOO)或非跟踪方式(DDD)或启用起搏器具有的终止PMT的自动识别和终止程序。

  适用人群

  1.严重的心跳过慢。心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次,尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者,应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。

  2.心脏收缩无力。疾病若破坏了心肌,或改变了其原有形态,会导致心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足,身体各部分无法获得充足的新鲜血液,造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病,可以在心脏各部分安装多个起搏器,同步产生多个电刺激命令,帮助心肌收缩。

  3.心跳骤停。心脏停止跳动数分钟就能致死,一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常(如快速室性心动过速、心室颤动),可以安装具有除颤器功能的起搏器,能恢复心脏有规律的跳动。

  4.在某些心脏病综合治疗中(颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延长综合征、预防快速房性心律失常等),起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。

上一篇:介入治疗 下一篇:心脏瓣膜成形术

相关诊疗医院