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老年房颤患者治疗策略:节律控制还是心率控制?

时间:2017-08-08 21:12来源:网络整理作者:admin点击:

近年来,房颤的全球发病率逐年增高。目前我国已经成为房颤第一大国。房颤所致的脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点。一旦发生房颤,可使脑卒中风险增加 5 倍。

另外,研究表明房颤对老年人危害更大,老年房颤患者有更高的卒中发病率,且老年房颤患者在力量、平衡、步速和协调能力方面会表现得更差,所以对于老年房颤患者的治疗更应引起临床医生的重视。

在临床工作中,由于缺乏大规模临床试验参考,对于老年房颤患者,医生往往以控制心率为主,主要原因是医生担心患者的预期寿命较短,积极治疗价值不高,以及老年人复律风险大等因素。那么老年房颤患者,究竟是控制节律还是心率呢?笔者总结资料,欢迎大家共同探讨。

房颤对老年患者的危害

1. 卒中:房颤患者脑卒中高发毋庸置疑, ≥ 65 岁、有充血性心脏衰竭、高血压、短暂性脑缺血发作、血管疾病或糖尿病病史的患者更易出现血栓栓塞性疾病。

2. 心肌纤维化:除了房颤的脑卒中为常见并发症外,心房纤维化没有受到足够重视。一旦发生房颤,心房内迅速发生一系列级联反应,最终导致心房纤维化。

3. 心衰:Bernard J Gersh 认为房颤可以促发心衰。由于心房转运丧失,心室率加快,导致心衰,另外房颤可以增加二尖瓣返流,这也是心动过速诱导的左心室功能不全的本质所在。

4. 活动能力下降:Health ABC 研究的一项新的数据分析显示,在老年人中伴有房颤者与无房颤者相比身体活动能力下降更大。

因此,从上述危害中发现,房颤并非仅仅是形成血栓的问题,治疗上也绝非抗凝即可,所以对于房颤患者控制节律尤为重要。

老年房颤患者是否复律,大家怎么说?

近期,Fred Morady 在 JAMA 发表的综述认为:(1)年龄<65 岁的患者中节律控制的生存率高于心率控制。(2)在老年人(平均年龄 69~70 岁)中药物节律控制策略并不优于心率控制。

White 认为是否复律应该考虑以下三个问题:(1)房颤是否为新近发生的,是否为主要诊断?(2) 患者的 CHA2DS2-VASc 评分是否为 0~1 分且没有任何重大的瓣膜病?(3)QTc 间期是否<460 毫秒且没有其他心律失常?如果上述三个问题的答案都为「是」,那么可以选择节律控制方案;反之,则需要咨询心脏病专家。

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个人观点:老年房颤患者节律控制 or 心率控制

1. 房颤在老年人群中高发,老年人一旦出现房颤严重危害患者的身体健康以及生活质量,不单纯是血栓问题,还有心肌纤维化、诱发心衰以及影响老年人的协调能力等方面。

2.老年人常常伴有高出血风险,长期服用抗凝药物可能存在一定风险。

3.Fred Morady 的总结也是强调老年人药物节律控制策略并不优于心率控制,未说明消融房颤策略,也未显示节律控制预后差于心率控制。

4.很多老年房颤患者会有隐匿性传导导致长间歇,可能需要安装起搏器,但是一旦房颤消融成功,恢复窦性心律,长间歇会消失,原有起搏器植入策略可能随之改变,那么对于这样患者无论是在疾病预后以及经济上都是有益的。

5.目前消融技术的不断发展已经有逐步取代药物治疗的趋势,无疑极大减少了复律带来的副作用。Packer 博士预言,到 2016-2022 年,碳粒子消融技术将取代射频消融。到那时,房颤药物毫无疑问会被淘汰。

综上,个人认为老年房颤患者如果没有禁忌证,在评估利弊的前提下,应积极考虑消融复律治疗,以免生活质量下降以及并发症的发生。

参考文献:

1. Atrial Fibrillation and Declining Physical Performance in Older Adults: The Health, Aging, and Body Composition Study.Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 May;9(5):e003525

2. AF and HF Together: A Vicious Electromechanical Cycle. medscape. May 13, 2015.

3. Treatment of Atrial Fibrillation.JAMA 2015 Jul 21;314(3):278-88

4. Rhythm Control Protocol Succeeds in Recent Onset Atrial Fibrillation. Practiceupdate . 2014 Aug 20.

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